Innovacion Cognitiva Funcional

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

 

Eje I Trastornos clínicos: Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

 

Eje II Trastornos de la personalidad: Retraso mental

 

Eje III Enfermedades médicas

 

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

 

Eje V Evaluación de la actividad global

 

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico.

Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

El resto de este apartado describe cada uno de los ejes DSM-IV. En algunos centros o situaciones los clínicos pueden preferir no utilizar el sistema multiaxial. Por esta razón, al final del apartado se dan ciertas directrices para informar sobre los resultados de una evaluación DSM-IV sin aplicar el sistema multiaxial formal.

  

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II).

Los principales grupos de trastornos incluidos en el Eje I constan en el cuadro que aparece más adelante. También se anotan en el Eje I otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.

Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos. Cuando se presenta más de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta corresponde al Eje I, a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)». En el caso de no presentarse ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificará como R69 [799.9].

 

1.     Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II)

2.      Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

3.      Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica

4.      Trastornos relacionados con sustancias

5.      Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

6.      Trastornos del estado de ánimo

7.      Trastornos de ansiedad

8.      Trastornos somatomorfos

9.      Trastornos facticios

10. Trastornos disociativos

11. Trastornos sexuales y de la identidad sexual

12. Trastornos de la conducta alimentaria

13. Trastornos del sueño

14. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

15. Trastornos adaptativos

 

 Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad.

Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. La codificación de los trastornos de la personalidad en el

Eje II no implica que su patogenia o la índole de la terapéutica apropiada sean fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I. Los trastornos incluidos en el Eje II están enumerados en el cuadro que aparece más adelante.

Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnósticos. Cuando un individuo presenta simultáneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnóstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este hecho debe indicarse añadiendo la frase «(diagnóstico principal) » o «(motivo de consulta)» tras el diagnóstico del Eje II. Cuando no se presenta ningún

 

1.      Trastorno paranoide de la personalidad

2.      Trastorno esquizoide de la personalidad

3.      Trastorno esquizotípico de la personalidad

4.      Trastorno antisocial de la personalidad

5.      Trastorno límite de la personalidad

6.      Trastorno histriónico de la personalidad

7.      Trastorno narcicista de la personalidad

8.      Trastorno de la personalidad por evitación

9.       Trastorno de la personalidad por dependencia

10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

11. Trastorno de la personalidad no especificado

12. Retraso mental

 

 Eje III: Enfermedades médicas

El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados están clasificados fuera del capítulo «Trastornos mentales» de la CIE-10 (y fuera del cap. V de la CIE-9-MC). En el cuadro que aparece después se proporciona una lista de las principales categorías de enfermedades médicas. Tal como se indicó en la «Introducción», la distinción multiaxial entre trastornos de los Ejes I, II y III no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni que los trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que las enfermedades médicas no estén relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicológicos.

La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental.

Las enfermedades médicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiológicos. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Por ejemplo, cuando un hipotiroidismo es causa directa de síntomas depresivos, su designación en el Eje I es F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83], y se hace constar de nuevo el hipotiroidismo en el Eje III como E03.9 [244.9]

 

Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales esté insuficientemente probada para garantizar un diagnóstico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad médica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado (p. ej., trastorno depresivo mayor), y la enfermedad médica sólo se codificará en el Eje III.

Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de su importancia para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental.

Un trastorno del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III (p. ej., la presencia de un F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo [309.0] como reacción al diagnóstico de carcinoma de mama). Algunas enfermedades médicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento (p. ej., cuando el diagnóstico en el Eje I es F32.9 Trastorno depresivo mayor [296.2] y en el Eje III es I49.9 Arritmia [427.9], la elección de farmacoterapia está influida por la enfermedad médica; o cuando una persona con diabetes mellitus ingresa en un hospital por una exacerbación de una esquizofrenia y debe ser controlada la administración de insulina).

 

Cuando una persona tiene más de un diagnóstico clínicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Para ejemplo, véase la página 35. Si no hay ningún trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando «Eje III: ninguno». Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este hecho se indicará anotando «Eje III: aplazado».

 (Z00- Z99)

 

  1. Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)
  2. Neoplasias (C00-D48)
  3. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89)
  4. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)
  5. Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
  6. Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
  7. Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95)
  8. Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
  9. Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
  10. Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
  11. Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-99)
  12. Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)
  13. Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
  14. Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
  15. Patología perinatal (P00-P96)
  16. Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99)
  17. Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
  18. Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)
  19. Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
  20. Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios 

 Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos, como una promoción laboral, sólo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a él, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situación nueva. Además de desempeñar un papel en el inicio o exacerbación de un trastorno mental, los problemas psicosociales también pueden aparecer como consecuencia de la psicopatología, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideración en el planeamiento de la intervención terapéutica general.

Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual. Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del año anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo terapéutico (p. ej., experiencias previas de combate conducentes a un trastorno por estrés postraumático).

En la práctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje IV. No obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica, se hará constar también en el Eje I, con un código derivado del apartado «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica» (v. pág. 691).

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:

 

Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano.

Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilación).

Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.

Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.

Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios.

Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.

Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.

 

Al utilizar el registro de evaluación multiaxial, el clínico debe identificar las categorías relevantes de problemas psicosociales y ambientales e indicar los factores específicos implicados en ellos. Si no se utiliza un formulario de registro con un listado de categorías de problemas, el clínico simplemente puede enumerar los problemas específicos del Eje IV.

 

  1. Problemas relativos al grupo primario de apoyo
  2. Problemas relativos al ambiente social
  3. Problemas relativos a la enseñanza
  4. Problemas laborales
  5. Problemas de vivienda
  6. Problemas económicos
  7. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
  8. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
  9. Otros problemas psicosociales y ambientales

 Eje V: Evaluación de la actividad global

El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.

El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente útil al seguir la evolución del progreso clínico de los sujetos en términos globales, utilizando una medida simple. La EEAG sólo debe ser cumplimentada en relación a la actividad psicosocial, social y laboral. Las instrucciones especifican: «no incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales)». En la mayoría de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al período actual (es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluación) puesto que las evaluaciones de la actividad actual reflejarán generalmente la necesidad de tratamiento o intervención.

En algunos centros clínicos puede ser útil cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisión como en el del alta. La EEAG también puede cumplimentarse en otros períodos de tiempo (p. ej., mejor nivel de actividad alcanzado por lo menos en algunos meses durante el último año). La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido por la puntuación de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuación entre paréntesis el período de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta)».

En algunos centros clínicos puede ser útil evaluar la incapacidad social y laboral y verificar los progresos en la rehabilitación, independientemente de la gravedad de los síntomas psicosociales.

Con esta intención, en el apéndice B se ha incluido una escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL). Se han propuesto dos escalas adicionales que también pueden ser útiles en algunos centros: la escala de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR)  y la escala de mecanismos de defensa. Ambas se han incluido en el apéndice B.

  

Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales).

 

Código (Nota: Utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado.)

 

100 - 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90 - 81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80 - 71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70 - 61Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60 – 51 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

50 – 41 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40 -  31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30  - 21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20  - 11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mudo).

10  - 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

 

0 Información inadecuada.

 

Ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial según el DSM-IV

Ejemplo 1:

Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos

[296.23]

F10.1 Abuso de alcohol [305.00]

Eje II F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]

Frecuente uso de la negación

Eje III Ninguno

Eje IV Amenaza de pérdida de empleo

Eje V EEAG = 35 (actual)

 

Ejemplo 2:

Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4]

F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]

Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]

Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]

Eje IV Víctima de abandono infantil

Eje V EEAG = 53 (actual)

 

Ejemplo 3:

Eje I F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos

[293.83]

Eje II Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica [V71.09]

Eje III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

Eje IV Ninguno

Eje V EEAG = 45 (en el ingreso)

EEAG = 65 (en el alta)

 

Ejemplo 4:

Eje I Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]

Eje II Z03.2 No hay diagnóstico [V7109]

Eje III Ninguno

Eje IV Desempleado

Eje V EEAG = 83 (mayor nivel durante el año anterior)

 

 Registro de evaluación multiaxial

 

El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

 

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

 

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

 

Eje III: Enfermedades médicas

Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________

 

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:

n Problemas relativos al grupo primario Especificar: _______________________________

n Problemas relativos al ambiente social Especificar: _______________________________

n Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ____________________________

n Problemas laborales Especificar: _______________________________________________

n Problemas de vivienda Especificar: _____________________________________________

n Problemas económicos Especificar: _____________________________________________

n Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: ___________________

n Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: ______

n Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: __________________________

 

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global Puntuación: __________

Período de tiempo: _______________

 

 

 

Formato no axial

 

Los clínicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente enumerar los diagnósticos apropiados. Quienes elijan esta opción deben seguir la norma general de registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades médicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnóstico principal o el motivo de consulta deben citarse en primer lugar.

Los ejemplos que aparecen a continuación ilustran la manera de informar o registrar diagnósticos según un formato que no utiliza el sistema multiaxial.

 

Ejemplo 1:

F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]

F10.1 Abuso de alcohol [305.00]

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]

Uso frecuente de la negación

 

Ejemplo 2:

F34.1 Trastorno distímico [300.4]

F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]

H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]

 

Ejemplo 3:

F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido o hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]

E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

Características de personalidad histriónica

 

Ejemplo 4:

Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]

 

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(EGIT)

Comentarios

Excelente articulo. Me ha ayudado a oder entender los informes psiologicos de mi hijo. Ademas, poder ayudar a una companera arealizar su tesis de trabajo social clinico. Gracias.

este articulo tiene un muy buen contenido leanlo..

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